نموذج طلب تصحيح خطأ

 نموذج طلب تصحيح خطأ

تصريــــح شرفــــــي أنـا الممضــي أسفلـــه السيــد (ة) : .................................................. ........... المولـــود(ة) بتاريـــخ : ............................ بــ : .............................................. الحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية ( ر . س ) رقــم : .................................................. ........ الصـادرة بتاريــــخ : ....................... من طرف دائـرة : ..................................... الساكـــــن(ة) بــ : .................................................. ....................... أصــرح و بمقتضــى هـذا التصريــح أنــه قـد وقــع خطــأ في : ................. .................................................. .................................................. ................................. المسمى ( المسماة ) : .................. المولود ( ة ) بتـاريــخ : ................... بـ : ................ والمتمثـــل في : .............................. بـدلا من .............................. و بنــاء على هذه الأقــوال شهــادة السيديــن البالغيــن العاقليــن : 1- السيــد : ...........................المولـود بتاريــخ :............................. بــ :.................................... الحامـل لبطاقــة التعريــف الوطنية رقــم : .................................................. ...... الصـادرة بتاريـخ :........................................ من طرف دائـرة :................................ الساكـــــن بــ :................................................. .................................................. 2- السيـــــد : .................................................. .................................................. ............................. المولـــود بتاريـــخ : ................................................ بــ : ......................................... الحامـل لبطاقــة التعريـف الوطنيـة رقــم : .................................................. .............................. الصـادرة بتاريـخ :..................................... من طرف دائـرة :................................ الساكــــــن بــ : .................................................. ............ الخطــــــأ : .................................................. .............. الصـــــواب : .................................................. .............. إمضــاء الشـاهــد الأول :..................... إمضــاء الشـاهد الثـانـي :.................... المصـادقــــــة