الـجمهوريـــة الـجزائريــــة
الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة
تصريـــح شـرفـي بالعزوبـــة
أنا الممضي أسفلـه السيــد(ة):.................................................................................................................... المولـود (ة) بتاريـخ:....................................... بــ:....................................................................................
والحامـل(ة) لـ (ب.ت.و)/(ر.س)
رقــم:....................................................................................................
الصـادرة بتاريـخ:.......................................عن دائــرة:.............................................................................
ولايــــــــة:............................................................................................................................................
الساكــن(ة) بــ:.......................................................................................................................................
أصـرح بشرفـي و أنـا في كامـل قـواي العقليـة و الصحيـة
بأننـي عـازب ( ة ) و لـم يسبـق لـي الـزواج مـن قبـل.
حرر بتاريــخ:..........................................
إمضــاء المعنـي
مصــادقة البلديــة
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق