الجمهوريـــة الجزائريــة الديمقراطيـــة الشعبيـــة
تعــــهـــد
أنا
الممضي أسفلـه السيــد(ة):..............................................................................................................................
المولـود
(ة) بتاريـخ:............................................. بــ:.........................................................................................
والحامـل(ة)
لـ (ب.ت.و)/(ر.س) رقــم:.............................................................................................................
الصـادرة
بتاريـخ:...........................................عن دائــرة:...................................................................................
ولايــــــــة:.........................................................................................................................................................
الساكــن(ة)
بــ:....................................................................................................................................................
أتـــــــعهد أنني لـــــم أؤدي فــــريضة الـــحج
خــــلال الخمس(05) سنوات السابقة.
حرر بتاريــخ:..........................................
إمضــاء
المتعهـد مصــادقة البلديــة
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق